医保政策问答学习 第二期
发布时间: 2020-09-01 点击次数:

医保政策问答学习   第二期

1、小张表示:自己收入比较少,以前每年缴纳医保费用,但自己从来没有看过病,感觉钱都白缴了,所以不愿意缴费。小张的想法对吗?

答:我们每个人都面临着不确定的疾病风险,医保就是用来防范化解医疗费用风险的。基本原则是互助共济,健康的人帮助生病的人,大家每人都拿出一小部分钱放到一起,汇成一个大的基金池,给有需要的人用,也就是“我为人人,人人为我”。小张以前没用到医保,不代表以后都用不到,等到小张生病需要用钱的时候也可以获得医保的保障,用的就是这个基金池中大家一起出的钱。比如邻村的小王拒绝参加医保,去年得了癌症,结果全部自费,四处借钱,掏了20多万元,事后算算如果参加医保,可能自己只需要掏几万元,后悔得不得了。所以小张参加医保绝对不亏。

2、赵大爷听说一种药可以治疗其胃病,要求医生给开。但医生说这药是自费药,医保不能报销。赵大爷说我一直在缴纳医保,医保不是覆盖所有药品吗?怎么会有自费药品呢?到底医保能够报销什么?

答:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品,所以无法报销。

目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要,优先选择医保药品目录中的药品。

3、小李分别在一家公立社区医院和一家民营医院购买了同一种药品,为什么价格不一样?

答:20156月,国家改革药品价格形成机制,除少数特殊管制药品外,绝大部分药品价格实行市场调节,由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多,公立医院和民营医院采购渠道不同,成本费用构成存在差异是客观现象,患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。

4、老李参加的是居民医保,年初被查出来得了癌症,医生说治疗费用需要20多万元,对于老李的重病,有没有什么方法减轻负担?

答:年度内,居民医保参保人员住院和特殊病种门诊累计有效费用减去报销费用的差额,在50万元以内部分,纳入大病保险结算,1.8万元以下部分不补助,1.8--10万元(含)部分补助60%10--50万元(含)部分补助70%

如果老李是特困人员、低保家庭成员或低保边缘家庭成员,还可以申请获得相应医疗救助。

5、富裕乡的张大娘参加的是城乡居民医保,县城的王大妈参加的是职工医保,两个人的年龄相同,参保的医保类型不同。两人一起去医院开了同样的降压药,可报销的费用不同,这是什么原因?

答:因为张大娘参加的是职工基本医疗保险,两个人参加的是不同类型的医保。由于职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险这两个险种在参保和筹资上有差别,职工医疗保险年均缴费要几千元,居民医疗保险年人均缴费只有几百元,报销待遇不同,所以报销的费用也不同。

6、如果撞倒赵大爷的肇事者逃逸了,目前找不到,那么赵大爷看病治疗只能自己掏钱吗?

答:在上述情况中,如果肇事者逃逸无法找到,医保基金可以先行支付赵大爷的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”赵大爷这种情况应当由肇事者这个第三人负担,肇事者逃逸不支付的,可由基本医疗保险基金先行支付。医保基金先行支付后,有权向肇事者追偿。

7、家住县城的杨光需要切除胆囊,县医院是二级医院,市中心医院是一家三甲医院,这两家医院都可以进行该项手术。他觉得市医院的医疗质量比县医院好一些,但是家人来回照顾不方便,且市医院挂号及住院也更不容易。他现在很纠结,该怎样选择医院?

 

答:杨光不仅要考虑上述因素,还可以考虑医保报销的经济因素。国家鼓励患者小病在基层医院看,大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用,在基层医院报销比例比在大医院高,起付线比大医院低,所以杨光如果在二级医院就医,报销的钱要比在三级医院的多。杨光可以根据自身病情等情况,综合考虑,合理选择医疗机构就诊。

 

8、王阿姨是慈溪人,在慈溪退休后,在上海长期居住给女儿带孩子。听说现在国家有异地就医的政策,可以在上海直接结算医疗费用,不用再拿着单据回慈溪报销,想知道自己能不能办理异地就医?

 

答:王阿姨这种随子女在大城市长期居住的老年人可以办理异地就医的手续。从2016年起,全国都开始实施跨省异地就医住院费用直接结算。目前跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖四类人群,一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。二是异地长期居住人员,在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如王阿姨这种到上海这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人。三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外办事处,这些员工长期在外面工作。四是异地转诊人员,因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。

 

9、王阿姨办理跨省异地就医结算备案时,需要指定到上海具体的某几家医院就医吗?

 

答:参保人备案时不需要制定具体的医院,只需要指定就医的城市,就可以在该地所有的跨省异地就医定点医疗机构直接结算住院费用。此外,对于要去北京、天津、上海、重庆、海南和西藏异地就医的参保人,只需要直接备案到这些省份。王阿姨这种情况,只需要备案到上海市,则她在上海市所有的跨省异地就医定点医疗机构发生的住院医疗费用都可以直接结算。全国各地的跨省异地就医定点医疗机构的名单可以在国家医保局网站查询(www.nhsa.gov.cn

 

10、小王是慈溪的职工,医保参保地在慈溪,但因工作需要常驻在上海,已经办理了跨省异地就医备案手续。他最近得了胃病,在上海住院治疗,出院直接结算时,他的医疗费用怎么报销?

 

答:小王的住院费用在直接结算时参照上海的医保目录来看什么能报销、什么不能报销,按照慈溪的具体报销政策来计算报销比例。

目前跨省异地就医住院费用直接结算主要报销政策可以概括为“就医地目录,参保地政策”。就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围,主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策,包括参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。

 

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