医保政策问答学习 第一期
发布时间: 2020-08-01 点击次数:

医保政策问答学习   第一期

(单选)

1、小王在一个私营企业工作。老板说,每月多发给你一点儿工资用来看病,就不给你缴纳基本医疗保险了。这样可以吗?(  

A、可以

B、不可以

C、没有具体规定

D、看补偿的工资金额多少

答:B

 

解析:不可以。首先用人单位有为职工参加职工医保的法定义务。根据《社会保险法》,所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加职工基本医疗保险,不给员工缴纳医保是违法的。其次,如果不缴纳医保,就会无法享受医保的保障和待遇,如果小王生了重病,无法享受医保待遇,他个人的损失绝不是老板多发的一点工资能弥补的。所以绝对不应同意老板不缴纳医保的想法。

 

2、退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角,最终两人扭打在一起,导致老王右手脱臼,小刘头部血肿。经众人调解后,两人同赴定点医疗机构外科治疗。他俩治疗的医疗费用能否报销(  

A、均能报销

B、均不能报销

C、老王能报销,小刘不能报销

D、小刘能报销,老王不能报销

答:B

解析:我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群,但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销,则医院的行为是违法的。

 

3、张师傅在某企业连续工作20年,是公司的老员工了。张师傅跟企业领导讲,我都干了这么多年了,退休前的10几年我个人不缴纳基本医疗保险费了,公司缴费就行了。这样缴费行吗?(  

A、行

B、不行

 答:B

解析:不行。根据《社会保险法》和基本医保有关规定,所有用人单位及其职工,都应按属地原则参加所在统筹地区的职工基本医疗保险,由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。在用人单位为职工参保缴费的同时,个人也有缴费的义务。

 

 

4、赵大爷走在路上被撞倒了,对方表示要带赵大爷去就医检查,赵大爷说没关系自己有医保,让对方赶紧去上班。从社会保险管理角度看赵大爷这种做法对吗?

A、对,尽量不给别人增添麻烦

B、不对,有第三方责任人的情况下不能享受医保待遇,可能涉及骗保行为

C、取决于赵大爷就诊后的伤情轻重

D、取决于对方的工作是否紧急

答:B

解析:赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不能予以报销。也就是说,赵大爷这种情况应该由肇事者承担医疗费用,医保不能报销。

此外,如果赵大爷自行到医院就医时,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

 

(多选)

5、小李大学毕业后一直没有找到满意的工作,看到往日的同学都已陆续就业成家,看病还有国家医保报销,自己很是羡慕。小李可以怎么参与基本医疗保险(  

A、参加城乡居民基本医疗保险

B、可以根据实际情况,以个人身份参加职工基本医疗保险

C、借用有基本医疗保险人的信息就诊

D、待业5年以后自动享受基本医疗保险

答:AB

解析:没有工作也可以参加医保。目前我国基本医保有两种:职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。小李大学毕业因为暂时没有找到工作,可以有两个选择。一是参加城乡居民基本医疗保险,在个人缴费基础上享受财政补助。二是小李可以根据实际情况(无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员),按照《社会保险法》第二十三条第二款规定,以个人身份参加职工基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

 

6、刘大爷参加了居民医保,小李参加了职工医保,哪些费用可以报销(  

A、符合基本医疗保险药品目录的医疗费用

B、符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用

C、符合基本医疗保险医疗服务设施范围的医疗费用

D、所有的就诊费用均可报销

答:ABC

解析:参保人在参加医疗保险后,在正常享受待遇期内于定点医药机构就医的,持社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用,按照规定从基本医疗保险基金中支付。

 

7、下列因未带医保卡就诊,产生的医疗费用报销处理方法正确的有(  

A、在新参保未发卡时,参保患者可先行垫付,后续持相关材料进行手工报销。

B、在急诊未持卡时,参保患者可先行垫付,后续相关材料进行手工报销。

C、在社会保障卡丢失、挂失时,参保患者可先行垫付,后续持相关材料进行手工报销。

D、在异地突发急诊、异地就医未能直接结算等情况时,参保患者可先行垫付,后续相关材料进行手工报销。

答:ABCD

解析:参保人员在门、急诊就医时应刷卡结算。在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情况时,参保患者可先行垫付,后续持社保卡、医疗费有效票据、明细清单、出院小结、门诊病历等相关材料进行手工报销。

 

8、赵大爷去社区医院看感冒,药费一共花了100元。开的要都是医保目录内的药,但是都没有报销,赵大爷很不解,可能原因有(   

A、赵大爷参加了城乡居民医保,已超门诊年度累计有效费用

B、赵大爷参加了城镇职工医保,年度内当年账户金额已用完,进入自负段

C、赵大爷的疾病不属于医保范围

D、赵大爷没有申请享受医疗保险待遇

 

答:AB

解析:城乡居民医保参保人员,门诊年度累计有效费用限额为30004000元,超出部分医保不予支付,城镇职工医保参保人员,年度内当年账户用完后,需先负300600900元,之后的费用医保按比例报销。

 

9、定点医疗机构就医,患者所享受的报销比例与下列哪些因素相关(  

A、参保人的参保身份

B、医疗机构的级别

C、医疗机构是否公立医院

D、患者就诊的难度

 

答:AB

解析:医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗 机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。

 

10、办理异地就医手续的方式包括以下几种(  

A、浙里办APP

B、邮寄

C、参保地医保经办机构现场办理

D、参保地市场综合执法局现场办理

答:ABC

解析:异地就医直接结算办理程序很简单:

一是办理备案,可通过浙里办APP、邮寄、参保地医保经办机构现场办理等方式,申请异地就医备案。

二是持卡就医,王阿姨在完成备案手续后,只要携带社保卡就可以在上海开通的跨省定点医疗机构实现住院或门诊(特殊病种门诊除外)费用直接结算。目前,跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍开展,跨省异地就医门诊费用直接结算尚未在全国开展,浙江省已实现与上海市、江苏省的门诊互通结算。

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