医保政策问答学习   第四期

1、老周是贫困户，实在无力缴纳每年的医疗保险费。政府有没有相应的措施帮助他获得医疗保障？

答：政府有相应的帮扶措施。根据《社会保险法》《社会救助暂行办法》及相关规定，城乡居民医保实行国家普遍性财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，特困人员、低保家庭成员、低保边缘家庭成员等个人缴费有困难的城乡困难群众，政府通过医疗救助对其个人缴费部分给予补贴。其中，特困人员、低保家庭成员给予全额资助，低保边缘家庭成员给予50%补助。

像老周这样的贫困人口可通过国家普遍性财政补助和特殊财政补贴的形式及时参加城乡居民基本医疗保险。当其发生住院或门诊医疗费用时，还可按规定纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障，享受相应的住院及门诊费用报销和救助。

2、贫困户老周通过申请医疗救助能获得怎样的保障？

答：基本医保费用经基本医保、大病保险和其他补充医保补偿后，个人自负和个人承担部分由医疗救助资金补助。特困人员给予全额补助，低保家庭成员、低保边缘家庭成员按70%给予补助。普通门诊全年累计救助不超过500元，总费用年度救助封顶线为8万元（特困人员不设封顶线）。

3、李大爷发现家门口的医院天天拉人用医保去住院、做检查，包吃包住还有返现，他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医院骗保，想了解哪些行为是欺诈骗保？

答：这家医院诱导不具备住院条件的人去住院，可能存在虚构医疗服务、医保套现等行为，存在欺诈骗保的嫌疑。

目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行为：

定点医疗机构的骗保行为有：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；2.为参保人员提供虚假发票；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.挂名住院；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等；定点药店的骗保行为有：1.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等

参保人员的欺诈骗保行为有：1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；2.将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；3.非法使用社保卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2.违反规定支付医疗保障费用；3.经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等。

4、李大爷举报了该医院，经过查实，该医院确实存在欺诈骗保行为。李大爷能获得什么奖励？

答：2018年12月，国家医保局与财政部联合宣布，建立欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索者最高奖励10万元。各省（区、市）也相应建立了本地区的举报奖励细则，对经查实的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。

李大爷举报的线索经过当地医保部门查实，该医院欺诈骗保的涉案金额达500万元。当地医保部门奖励了李大爷10万元。

5、小王把自己的社保卡借给了自己的同事小郑，小郑拿着小王的社保卡去医院看病，这样可以吗？

答：不可以。社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按相关规定进行处理。

6、医保电子凭证是什么？该怎么使用医保电子凭证？

答：医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证，医保参保人未来可以通过医保电子凭证扫码就医、购药，无需再携带其他实体本。我市医保定点医药机构从今年开始将逐步开通医保电子凭证结算。

与实体卡或其他电子卡相比，医保电子凭证有四个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡，参保人可通过浙里办APP、支付宝等渠道激活使用，十分方便。二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保业务场景，一张电子凭证，可以办理所有的医保业务。三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务，可以说“一码在手，医保无忧”。四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实际人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。